新橋夢クリニック／卵子凍結予約
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予約フォーム
記入所要時間 約3分
卵子凍結予約フォームからのWEB予約方法
1. 予約可能な日付をカレンダーより選択
2. 予約可能な時間を選択
3. 質問に回答
4. 患者情報を入力
5. 予約ポリシーに同意し、予約内容確認を押下
6. 予約確認画面にて予約内容を確認し、はい（予約確定）を押下
7. 予約確定のあと、卵子凍結予約の来院までに「受診登録シート」へ入力
受診登録シートの入力
＊入力／選択必須
予約日
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＊予約日を選択してください（本日～30日先）
予約時間
*
＊予約時間の選択と以下質問の回答をすることで、入力項目が表示されます。
▼以下の質問にご回答下さい。
「お住まいの自治体による社会的適応卵子凍結助成説明会」を受講していますか？
*
はい（受講している）
いいえ（助成対象外）
各自治体卵子助成の対象であることを確認し、自治体への申請を行ってください。
自治体の助成制度利用なしにて、卵子凍結を希望される方が対象となります。
国籍についてご選択ください。
*
日本
外国籍/日本語可
外国籍/日本語不可
※外国籍の方で、通訳を介して日本語での対応が可能な場合は「日本語可」を選択してください。
外国籍で日本語でのコミュニケーションができない場合、医療行為・説明等に支障があるためご予約をお受けできない状況となっております。何卒ご理解のほどお願いいたします。日本語での会話ができる（通訳者付添い含む）際は「外国籍/日本語可」を選択してください。日本に住所地がない際は、お電話にてお問い合わせください。
患者情報
姓
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名
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セイ
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メイ
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生年月日
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電話番号
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ハイフン可。送信時に数字のみへ整形し、10〜11桁で判定します。
メールアドレス
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診察券番号（任意）
※以前に相談等来院で診察券をお持ちの方
半角数値／正の整数のみ／5桁以下（未入力可）
受診内容（任意）
個人情報の取り扱いおよび
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無断キャンセルはご遠慮ください。キャンセルの際は予約取消／予約日時変更願います。ご不明な際はお電話でご連絡ください。
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